姓  名

性  别

学  号

联系电话

家长电话

体温状况

所在学院/专业/班级

是否外出

请假事由

（因病请假的需附医院诊断证明）；

外出目的地

出发时间

返程时间

外

出

期

间

活

动

轨

迹

起止时间

地点

班主任、辅导员意见  

学院领导意见

（盖章）

学工处领导签字：（7-14天）

学工处登记签字：

主管校领导签字：

（14天以上）

本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，或未遵守外出制度，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。承诺人签字：                  ；

姓名：

学号：

所在学院/专业/班级：

销假时间：    年    月    日至     年    月    日

健康状况

体温：      ℃；

健康码情况：绿码□  橙码□   红码□；

有无干咳、腹泻、胸闷、结膜充血等情况：  有□    无□；

我已于    年    月     日回到学校参加正常学习，申请销假。

销假人：

                                                 年     月     日

销假批示：

    学生         于     年       月     日回到学校参加正常学习，已提出销假申请，同意销假。                        

班主任审核签字

辅导员审核签字

学院领导审核签字（盖章）