姓    名

性别

专业

年级班级

学  号

学生联系电话

家庭详细地址

家庭固定电话

父母姓名及联系电话

租房详细地点

房东姓名

房东电话

房东签字证明

申请租房事由

学生承诺：1、以上所填情况属实。2、在租房期间，一切安全自负。

学生本人签字：              年  月  日

租房期限

从20  年  月   日到20  年  月  日截止。

家长意见

           学生家长签字：                          年  月  日

   学生本人确认家长签字：                           年  月  日

班主任意见

                             签字：                 年  月  日

辅导员意见

已于20  年  月  日   时  分致电其家长（父亲、母亲），联系电话为：            ，已告知学生本人及家长，学校原则上不允许学生外出租房，因特殊情况需外出租房者，必须服从学校管理，且由此引发的一切安全事故与学校无关，概由学生本人及家长负责。其家长依然同意该生外出租房。

                             签字：                 年  月  日

系领导意见

已于20  年  月  日   时  分致电其家长（父亲、母亲），联系电话为：            ，已告知学生本人及家长，学校原则上不允许学生外出租房，因特殊情况需外出租房者，必须服从学校管理，且由此引发的一切安全事故与学校无关，概由学生本人及家长负责。其家长依然同意该生外出租房。鉴于此，同意学生租房。租房截止日期为   年  月  日。

签字：                   年  月  日