学生姓名

性别

专业班级

联系电话

实 习 名 称

实习起止时间

年  月   日—   年   月   日

实习单位名称

实习单位地址

实习单位联系人

联系电话

申请分散实习的理由：

学生承诺：

本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章制度，按照邵阳学院实习相关管理办法和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负完全法律责任；实习结束后，按时返校参加实习考核。

学生签名：                    年   月    日

实习

接收

单位

意见

                                 领导签名（公章）：            年   月   日

教学单位意见

主管领导签名（公章）：            年   月   日