姓名

性别

出生日期

年   月   日

所在学院

年级

专 业

学号

退学原因:

签   名:           年    月    日

家长意见（可另附）

身份证号码：                              联系电话：

签   名:           年    月    日

二级学院领导意见:

  (公章)

签   名:           年    月    日

教务处意见:

                                                         (公章)

负责人签名:        年    月    日

主管教学工作校长意见:

签   名:           年    月    日