姓名

性别

出生日期

    年      月     日

所在学院

年级

专 业

原学号

复学原因:

   签   名:           年    月    日

校医院审查意见（因病休学学生须将病历和健康检查资料交校医院审查）

（公章）

       校医院院长意见：       年    月    日

二级学院领导意见:

  (公章)

签   名:           年    月    日

新学号

新班级

教务处学籍管理科复学资格审查意见：

 负责人签名:         年    月    日

教务处意见:

                                                         (公章)

负责人签名:         年    月    日

主管教学工作校长意见:

  签   名:           年    月    日