姓名

性别

出生日期

  年  月  日

专业

学号

退学原因:

签名:                    年  月  日

家长意见（可另附）

身份证号码：                              联系电话：

签名：            年  月  日

学生所在系意见:

  (公章)

系主任签名:               年  月  日

教务处意见:

                                                         (公章)

负责人签名:               年  月  日

主管教学工作院长意见:

签名:                年  月  日